Huisartsenpraktijk Lopik

Algemeen

Om u nog beter van dienst te zijn wij nu ook bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer. Wat vindt u verder op onze site? Lees over ons team, hoe u ons kunt bereiken voor afspraken en waar u ons kunt vinden.

Online regelen

U kunt zich nu ook registreren bij ons patiëntenportaal en online afspraken maken, vragen stellen of medicatie bestellen.
Als u zichvoor de eerste keer heeft aangemeld voor het patientenportaal, dan kan het een paar dagen duren voordat u gebruik kunt maken maken van de online functies. Wij doen ons best uw aanvraag zo spoedig mogelijk te verwerken.

E-mailadres: receptenmailhaplopik@planet.nl

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Beroep

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Apotheek

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Lopik
Beatrixplantsoen 1B
3411 DA Lopik

Toestemming

Ja - Ik geef wel toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Nee - Ik geef geen toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Datum van tekenen: 02-07-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord